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RACOON Medical 三田理化メディカル株式会社

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Home > 試用・貸し出しのお申し込み

弊社の製品の試用・貸し出しのお申し込みは注意事項をご確認の上、下記専用フォームをご利用ください。

試用・貸し出しのお申し込みをいただく際の注意事項

  • ・エンドユーザー(病院・医療施設様)の担当者名・所属・役職・電話番号の記載がない場合は安全管理上、物品管理上の問題によりデモ器の貸し出しに応じられませんので必ず明記頂きますようお願いします。
  • なお、ショルダーハーネスライトの貸し出しを希望される場合には医師・義肢装具士ほか医療従事者経由お申込み願います。患者様への直接への貸し出しは受付ておりません。
  • ・デモ試用・貸出の期間は原則2週間となりますが、お申し込み時の在庫状況等により1週間に変更をお願いする場合があります。
  • ・試用・貸出後の返送時の送料はお申し込み者様またはご利用者様の負担となります。
  • ・その他実際のデモ試用・貸出時の注意事項については送付時同封の書類を必ずご確認ください。
  • ・お貸出ししましたデモ商品(ユーティリティ・ウォーカー)につきましては、著しい損耗など発見された場合には弁償いただく場合もございますので取り扱いは慎重にお願いいたします。特に返却時には往路にて使用した梱包資材を活用いただき、商品のフレーム表面等に緩衝材等で充分なカバーを施し、物流上の破損がないように梱包返送いただきますよう宜しくお願い申し上げます。
  • ・お申し込みが完了しますと、【受信確認メール】を自動送信いたします。もし、受信確認メールが届かない場合は次の項目をご覧ください。

    特定アドレス以外からのメールを受信拒否にしている場合
    →メールの受信確認をご確認の上、フォームより再度お問い合わせください。

    ご入力のメールアドレスに誤りがあった場合
    →メールアドレスをご確認の上、フォームより再度お問い合わせください。

    「ウィルス対策ソフト」や「セキュリティソフト」をご利用の場合
    →迷惑メールフォルダや削除済みアイテム等にメールが届いていないかご確認ください。
  • ・お申し込みを受付後、弊社からご連絡させていただきます。お申し込み後5日以内に弊社からの連絡がない場合は、恐れ入りますが再度お申し込み手続きをいただくか、お電話にてお問い合わせください。尚、お申し込み内容によってはお応えできかねる場合もございます。あらかじめご了承ください。
  • ・個人情報の取り扱いについては、当社のプライバシーポリシーをご参照ください。
デモ試用・貸出希望の機器名必須
お申込者様区分必須
※ショルダーハーネスライトのみ対象
義肢装具製作所様
名称必須
義肢装具製作所様
支店名・営業所名・部署名必須
義肢装具製作所様
郵便番号必須
義肢装具製作所様
住所必須
義肢装具製作所様
ご担当者様役職名必須
義肢装具製作所様
ご担当者様名必須
義肢装具製作所様
メールアドレス必須
義肢装具製作所様
お電話番号必須
実際に試用される病院・医療施設の情報をご記入ください
申し込みをされる医療機器販売業者様の情報をご記入ください
医療機器販売業者様
企業名必須
医療機器販売業者様
支店名・営業所名・部署名必須
医療機器販売業者様
郵便番号必須
医療機器販売業者様
住所必須
医療機器販売業者様
ご担当者様役職名必須
医療機器販売業者様
ご担当者様名必須
医療機器販売業者様
ご担当者様メールアドレス必須
医療機器販売業者様
ご担当者様お電話番号必須
実際に試用される病院・医療施設の情報をご記入ください
病院・施設名必須
病院・施設の郵便番号必須
病院・施設の住所必須
部署・診療科名必須
病院・施設
ご担当者様役職名必須
病院・施設
ご担当者様名必須
病院・施設
ご担当者様メールアドレス必須
病院・施設
ご担当者様お電話番号必須
試用・貸し出し
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